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Ittero del neonato
UN LEGGERO COLORITO GIALLASTRO COSTITUISCE LA NORMALITA' PER OGNI NEONATO. L' OCCHIO ESPERTO DEL PEDIATRA DEVE PERO' DISTINGUERE IMMEDIATAMENTE UN ITTERO PATOLOGICO CHE, SE NON E' TRATTATO, PUO' DARE DANNI IRREVERSIBILI
del dott. Giuseppe Di Giovanni, pediatra
L’'ttero del neonato rappresenta uno degli eventi parafisiologici piu’ frequenti in eta’ neonatale, e, secondo alcuni autori, esso e’ presente nel 60% dei neonati a termine ed in oltre l’80% nei neonati pretermine. La caratteristica colorazione gialla della cute e delle mucose, e’ dovuta all’accumulo nel plasma e nei tessuti della bilirubina, pigmento prodotto dalla degradazione dell’eme che rappresenta la parte centrale dell’emoglobina. Se al momento del parto si verifica uno stato anemico (distacco di placenta, trasfusione feto placentare, ecc.) il colorito giallo-arancio del comune ittero si trasforma invece in color giallo-limone.
Così se il neonato itterico non deve essere considerato "malato", essendo l’ittero una affezione parafisiologica, vi e’ tuttavia una serie di patologie congenite ed acquisite che possono manifestarsi precocemente alla nascita solo con una sintomatologia itterica.
Di fronte ad ogni neonato itterico si pongono con molta delicatezza alcuni problemi che sono rappresentati da:
1) limiti dell'ittero fisiologici;
) identificazione precoce e trattamento tempestivo dei soggetti "a rischio" per ittero patologico;
3) diagnosi differenziale degli itteri patologici.
Per rendersi conto meglio di questa problematica e’ bene tenere presenti i complessi meccanismi legati alla produzione, al trasporto plasmatico, al metabolismo ed alla eliminazione della bilirubina, ed alcune caratteristiche tipiche dell’eta’ neonatale che sono responsabili dell’ittero fisiologico.
PRODUZIONE
La bilirubina e’ il prodotto finale del catabolismo dell’eme che e’ il principale costituente dell’emoglobina.
Essa proviene per il 75% "dall’eme eritrocitario", vale a dire dall’eme dei globuli rossi distrutti per senescenza nelle cellule del Sistema Reticolo Endocitario, e per il 25% dal così chiamato "eme non eritrocitario", cioe’ da quello proveniente dall’eritropoiesi inefficace midollare. E’ bene a questo punto ricordare che gli eritrocoti fetali hanno un tempo di sopravvivenza piu’ breve che negli adulti (90 giorni contro 120), e cio’ comporta una esaltata, anche se transitoria, emocateresi nei primi giorni di vita. Non deve neppure essere sottovalutato lo scarso apporto calorico dei primi due-tre giorni di vita. Vi e’ infine la possibilita’ della persistenza della circolazione enteroepatica della bilirubina deconiugata nell’intestino ad opera della beta-glicuronidasi; meccanismo esaltato da ogni condizione che determina un rallentamento all’emissione del meconio (patologia dell’apparato digerente, ritardato inizio dell’alimentazione ecc.).
Tutte queste circostanze concorrono in varia misura ad una produzione, nel neonato normale, di bilirubina che va dai 6 agli 8 mg/Kg di peso nelle 24 ore e che si traduce praticamente in un graduale aumento del tasso serico di bilirubina nei primi 4 giorni dalla dimissione se questa, nei casi di parti fisiologici, avviene nelle prime 48 ore dal parto
Cause dell'ittero neonatale
A- da Bilirubina non coniugata (indiretta)
aumentata produzione
Transitoria fisiologica :
aumentata produzione,
esaltato riassorbimento enterico(stenosi intestinale o ritardato transito),
ridotta eliminazione (farmaci, ipoglicemia, ipotiroidismo)
latte materno
medicamenti
B - Da bilirubina coniugata (diretta)
sindrome da bile "spessa"
medicamenti (rifampicina, derivati dal testosterone, cloropromazina)
colostasi extraepatica (atresia vie biliari)
Nella grande maggioranza dei casi l’ittero comincia ad essere percettibile nel corso della seconda giornata di vita quando i valori della bilirubina raggiungono i 5-6 mg%, raggiunge il massimo di intensita’ intorno alle 72 ore di vita con un valore medio di 8 mg%, quindi tende gradualmente a decrescere e nella seconda settimana di vita non dovrebbe essere piu’ apprezzabile.
Sia l’ittero fisiologico che patologico sono piu’ o meno evidenti a seconda dello stato di idratazione del soggetto, della superficialita’ del letto capillare vascolare, della presenza di un piu’ o meno adeguato pannicolo adiposo e di eritrosi cutanea. E’ piu’ accentuato e prolungato nei casi di ipotermia, acidosi, ipoglicemia anossia, ritardo di alimentazione disprotidemia ed infezione. Ma quale problema si deve porre il medico ed in particolare il pediatra-neonatologo di fronte ad un ittero che clinicamente sia piu’ evidente di giorno in giorno ed ancor peggio di ora in ora? L’inquadramento nosologico esatto deve essere il piu’ rapido possibile, (gruppo, Rh, e TCD) in quanto una diagnosi tardiva puo’ rendere vano qualsiasi intervento terapeutico.
Nell’ittero patologico, ma anche piu’ raramente in quello fisiologico (esperienza personale di chi scrive), un’attenta sorveglianza tramite esami di laboratorio precoci ed un trattamento adeguato vanno rivolti in particolare ai soggetti immaturi, potendosi determinare una encefalopatia bilirubinica o ittero nucleare ,oltre i 20% mg, nel neonato a termine e oltre 16% mg nell’immaturo. Tale evenienza clinica e’ inoltre legata alla permeabilita’ della barriera emato-liquorale gia’ notevole nel neonato nei primi 4-5 giorni di vita e ancor piu’ nell’immaturo; concorrono lo stato di shock, l’acidosi e l’anossia, condizioni che instaurano una vasodilatazione compensatoria distrettuale per cui il passaggio di sostanze nel liquor e’ facilitato. La bilirubina indiretta, essendo liposolubile, ha una elettiva affinita’ per il tessuto cerebrale ricco di lipidi e l’impregnazione delle cellule nervose da parte del pigmento bilirubinico e’ il motivo fondamentale delle alterazioni nervose ricordate (vedi box).
DANNI NEURONALI
I sintomi delle alterazioni provocate a livello del SNC sono rappresentati da ipotonia muscolare e indebolimento della suzione, ai quali seguono successivamente spasticita’ muscolare con atteggiamento in opistotono, sopore marcato e a volte convulsioni tonico-cloniche; l’esito e’ la paralisi spastica con deficit psichico piu’ o meno marcato.
Quand’e’ che l’ittero non e’ fisiologico?
Non sempre la distinzione tra "ittero fisiologico" e quello patologico a bilirubina non coniugata puo’ essere agevole; cio’ nonostante vi sono dei criteri elaborati in questi ultimi quindici-venti anni che ci consentano di escludere l’ittero fisiologico.
L’ittero non e’ fisiologico se:
1) si evidenzia clinicamente nelle prime 24 h di vita;
2) l’incremento dei livelli di bilirubina e’ > 5 mg/die;
3) i valori della bilirubina totale sono > di 12 mg/dl nel nato a termine, > di 15 mg/dl nel pretermine;
4) la concentrazione di pigmento a reazione diretta e’ > di 1,5-2 mg/dl;
5) permane evidente oltre la prima settimana di vita nel nato a termine, oltre la seconda nel pretermine.
L’assenza di questi parametri non ci permette, per esclusione, di affermare che l’ittero e’ "fisiologico", ma anzi, la presenza di ognuno di essi, anche singolarmente, impone una precisazione diagnostica. Tra le cause dell’ittero "non fisiologico" ricordiamo per sommi capi quelle da:
1) Aumentata produzione della bilirubina non coniugata
a) malattia emolitica del neonato (MEN) da alloimmunizzazione feto-materna nel sistema Rh, ABO anche se l’introduzione dell’immunoprofilassi anti D e la riduzione del numeo di gravidanze hanno notevolmente ridimensionato il problema.
b) difetti ereditari degli enzimi, fra i quali nel nostro Paese il più frequente e’ il deficit di glucosio -6-fosfato deidrogenasi (G6PD);
c) sferocitosi ereditaria, una delle anomalie della membrana dei Globuli Rossi che si manifesta con maggior frequenza;
d) emolisi con elevata bilirubinemia possono essere presenti nelle forme di alfa-thalassemia;
e) iperbilirubinemia precoce, anche se poco frequente, nei processi infettivi da virus (rosolia, CMV, Herpes simplex), infezione luetica, toxoplasmosi, mentre le iperbilirubine associate a sepsi sono in genere più tardive.
Al di sotto dei valori di bilirubina, poco prima accennati, puo’ essere sperimentata con discreto successo la fototerapia che agisce con un meccanismo di fotodecomposizione sulla frazione indiretta della bilirubina che verrebbe trasformata in metaboliti idrosolubili eliminabili attraverso le vie biliari.Altro presidio terapeutico puo’ essere la trasfusione di albumina umana (4ml/Kg) allo scopo di legare la bilirubina indiretta in eccesso nel sangue. I cortisonici, che secondo alcuni studiosi, attiverebbero gli enzimi epatici e i barbiturici che attiverebbero la glicuronil-transferasi, sono stati abbandonati in quanto il loro effetto pratico non e’ stato confermato. Ma il rimedio piu’ efficace e’ rappresentato dall’exanguino-trasfusione che e’ il solo mezzo efficace per ridurre, in breve, il tasso elevato della bilirubina e prevenire l’ittero nucleare.
Fino a 18-20 anni fa tale pratica era poco agevolata per la mancanza di materiale atto allo scopo (si usavano siringhe di vetro, recipienti per contenere il sangue da infondere e quello da scartare a cielo aperto, sondini di gomma ecc.).
Attualmente l’uso di moderni set costituiti da materiale di plastica a perdere, monouso, che permettono il ricambio della quantita’ di sangue desiderato, a circuito chiuso e nella completa asepsi, consentono di guardare alla encefalopatia bilirubinica come ad un lontano ricordo.
IL DESTINO DELLA BILIRUBINA
Trasporto plasmatico
La bilirubina passa in circolo come bilirubina semplice o non coniugata (bilirubina a reazione indiretta); la maggior parte di essa si lega all’albumina (bilirubina non coniugata legata all’albumina) che ha funzione di proteina da trasporto e solo in piccola parte si trova libera nel sangue (bilirubina non coniugata libera). Riveste importanza fondamentale il legame albumina-bilirubina poiche’ tale complesso che passa liberamente dal plasma ai liquidi interstiziali non e’ in grado di penetrare nelle cellule, mentre la bilirubina non legata libera penetra con facilita’ nel compartimento cellulare, e cio’ e’ di vitale importanza per le strutture del S.N.C. come il cervelletto, il midollo allungato ed i nuclei della base nei quali interferendo con la respirazione cellulare puo’ causare danni irreversibili .
Metabolismo ed escrezione
La bilirubina non coniugata legata all’albumina raggiunge per via ematica l’epatocita ed attraversa la membrana cellulare per diffusione ionica facilitata dalla concentrazione di due proteine (la Y e la Z) che hanno la funzione di ricevitori e trasportatori intracitoplasmatici. La coniugazione con una o due molecole di acido glicuronico avviene all’interno dei microsomi ed e’ catalizzata dall’enzima glicuroniltranferasi (GT) che trasferisce una o due molecole di acido glicuronico dal substrato donatore, acido uridindifosfoglicuronico (UDPGA), alla bilirubina. Dopo la coniugazione la bilirubina viene escreta nel lume intestinale con la bile, ove viene in parte ridotta dai batteri ad urobilinogeno ed eliminata con le feci ed in parte viene deconiugata dalla beta-glicuronidasi intestinale e, riassorbita, raggiunge il fegato attraverso il sistema portale (circolo entero-epatico)
fonte la pelle
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